ADHD en voeding – hoe dieet een rol speelt

Laten we meteen maar vooropstellen: er is geen bewijs dat voeding de gedragsstoornis ADHD veroorzaakt. Onderzoek suggereert daarentegen wel dat veranderingen in het voedingspatroon voor sommige mensen kan helpen de symptomen te verminderen.

Er is veel onderzoek gedaan naar hoe voeding ADHD beïnvloedt. Dit artikel is een overzicht van deze bevindingen, waarbij we de betrokken voedingsmiddelen, diëten en supplementen bespreken.

Wat is ADHD?

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) zien we als een neurologische ontwikkelingsstoornis waarbij concentratieproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit de meest voorkomende symptomen zijn1.  Het is een van de meest voorkomende aandoeningen bij kinderen, maar treft ook veel volwassenen2
De exacte oorzaak van ADHD is onduidelijk, echter blijkt uit onderzoek wel dat genetica een grote rol speelt. Andere factoren, zoals milieutoxiciteit en slechte voeding tijdens de kindertijd kunnen ook een rol spelen3,4.   
 
Aangenomen wordt dat ADHD ontstaat uit lage dopamine en noradrenaline niveaus in het gebied van de hersenen dat verantwoordelijk is voor zelfregulatie.5,6,7 Wanneer deze functies zijn aangetast, hebben mensen moeite met het uitvoeren van taken, plannen, gefocust blijven en bij het beteugelen van ongewenst gedrag 8.   Dit heeft op zijn beurt invloed op het vermogen om te werken, presteren op school en relaties onderhouden. Dit kan mogelijk de kwaliteit van leven verminderen.
 
We beschouwen ADHD niet als een geneesbare aandoening, en de behandeling is dus ook gericht op het verminderen van de symptomen. Artsen zetten meestal gedragstherapie en medicatie in.10  Veranderingen in het voedingspatroon kunnen echter ook helpen om de symptomen onder controle te houden.
 

De rol van voeding op gedrag

De wetenschap achter het effect van voeding op ons gedrag en gemoedstoestand is nog vrij nieuw en in de reguliere wetenschap controversieel. Vanuit de alternatieve geneeskunde wordt hier al langer op gewezen. Van bepaalde voedingsmiddelen is bijvoorbeeld duidelijk aangetoond dat ze invloed op het gedrag hebben. Denk bijvoorbeeld aan cafeïne en alcohol.

Voedingstekorten kunnen daarnaast ook het gedrag beïnvloeden. Een placebogecontroleerde studie concludeerde bijvoorbeeld dat het innemen van een voedingssupplement van essentiële vetzuren, vitamines en mineralen tot een significante vermindering van asociaal gedrag leidde. De studie werd uitgevoerd onder 231 jongvolwassen gedetineerden, waarbij disciplinaire overtredingen voor en tijdens suppletie werden vergeleken.

Studies suggereren daarnaast dat vitamine- en mineralensupplementen asociaal gedrag bij kinderen kunnen verminderen, en van meervoudig onverzadigde vetzuren is aangetoond dat ze gewelddadig gedrag verminderen.11,12
 
Aangezien voedingsmiddelen en nutriënten gedrag kunnen beïnvloeden, lijkt het aannemelijk dat deze ook van invloed kunnen zijn op ADHD-symptomen, die grotendeels gedragsmatig zijn. Om deze reden is er in veel voedingsonderzoek gekeken naar de effecten van voedingsmiddelen en supplementen op ADHD.
 
We onderscheiden twee soorten onderzoek:
  • Supplementstudies. Deze zijn gericht op het aanvullen met één of meerdere voedingsstoffen.
  • Eliminatiestudies. Deze zijn gericht op het weglaten van één of meerdere ingrediënten uit de voeding.

Supplementenstudies: een overzicht

Veel studies hebben aangetoond dat kinderen met ADHD vaak geen uitgebalanceerd dieet volgen en tekorten aan voedingsstoffen hebben. Het standaard ‘Westerse’ dieet is hier over het algemeen verantwoordelijk voor.13,14,15,16 Het niet volgen van een nutriëntrijk en uitgebalanceerd dieet, zorgde ervoor dat onderzoekers vermoedens kregen dat supplementen de symptomen zouden kunnen helpen verbeteren.
 
De studies die zijn uitgevoerd naar de effecten van verschillende supplementen op ADHD-symptomen, hadden grofweg de volgende onderwerpen:

Aminozuursupplementen

Iedere cel in het lichaam heeft aminozuren nodig om te functioneren. We gebruiken aminozuren onder andere om neurotransmitters, of signaalboodschappers, in de hersenen aan te maken.
 
In het bijzonder noemen we de aminozuren fenylalaninetyrosine en tryptofaan omdat deze de neurotransmitters dopamineserotonine en norepinefrine maken. Mensen met ADHD blijken problemen te hebben met deze neurotransmitters, evenals lage bloed- en urinespiegels van bovengenoemde aminozuren.17,18
 
Om deze reden zijn er enkele -inmiddels redelijk gedateerde- studies gedaan naar hoe aminozuursupplementen de ADHD-symptomen bij kinderen beïnvloeden. Tyrosine- en s-adenosylmethionine supplementen hebben gemengde resultaten opgeleverd, waarbij sommige onderzoeken geen effecten lieten zien en andere bescheiden voordelen.19,20
 

Vitamines en mineralen

Vitaminen en mineralen spelen een belangrijke rol bij ADHD. We hebben een lijst met vitamines en mineralen opgesteld waarvan de wetenschap heeft vastgesteld dat ze een nuttig effect hebben:

IJzer en zink

IJzer- en zinktekorten kunnen bij alle kinderen mentale stoornissen veroorzaken, ongeacht of ze ADHD hebben of niet.21,22 Er zijn echter herhaaldelijk lagere niveaus van zink, magnesium, calcium en fosfor gemeld bij kinderen met ADHD.23,24,25 Uit de resultaten van verschillende onderzoeken kwam naar voren dat suppletie met zink leidde tot verbetering van de symptomen.26,27,28

In twee andere onderzoeken werden de effecten van ijzersupplementen op kinderen met ADHD beoordeeld. De onderzoekers vonden wel verbeteringen, maar om een overtuigde conclusie te trekken is er eigenlijk meer onderzoek nodig.29,30

Vitamine B6 en magnesium

De B-vitamines zijn essentieel voor een gezond zenuwstelsel. Vitamine B6 is vooral belangrijk voor ADHD, omdat het betrokken is bij de productie van de neurotransmitters norepinefrine, serotonine en dopamine. 

Vitamine B6 en magnesiummetabolisme zijn daarnaast met elkaar verbonden. Als het magnesiumgehalte laag is, kan dit problemen veroorzaken die vergelijkbaar zijn met ADHD, zoals verminderde concentratie en prikkelbaarheid.  Een tekort aan B6 kan resulteren in een slecht geheugen, concentratiestoornissen en verhoogde activiteit.31 Magnesium en B6 samen suppleren kan dan ook nuttig zijn bij het beheersen van ADHD-symptomen.

Vitamine C
Vitamine C is betrokken bij verschillende functies in het lichaam en is nodig voor de aanmaak van neurotransmitters.31
Daarbij vond een onderzoek uit 2014 met een multivitamine- en mineralensupplement wel degelijk effect. Vergeleken met de placebogroep, vertoonden de volwassenen die het supplement namen na 8 weken verbetering op de ADHD-beoordelingsschaal.32,33  
 
Omega-3 vetzuren
Omega-3-vetzuren hebben talloze gezondheidsbevorderende eigenschappen. Hoogwaardige omega-3 vetzuren spelen een rol in de oogfunctie, hartfunctie, bloedcirculatie, bloeddruk, vetmetabolisatie, aderfunctie en de triglyceridespiegel. Maar de belangrijkste functie is misschien wel het ondersteunen van de hersenfunctie. Onderzoek heeft aangetoond dat kinderen met ADHD vaak een lager gehalte aan omega-3 -vetzuren hebben dan kinderen zonder ADHD. Bovendien, hoe lager het omega-3-gehalte, hoe meer leer- en gedragsproblemen de kinderen met ADHD vertoonden.
 
Het is dan ook niet verwonderlijk dat veel studies concluderen dat suppletie met omega-3-vetzuren een verbetering van de ADHD-symptomen kan veroorzaken.34 Zo blijkt dat omega-3-vetzuren het voltooien van taken en concentratieproblemen helpen verbeteren. Bovendien verminderden ze agressie, rusteloosheid, impulsiviteit en hyperactiviteit.35,36,37
 
 

Eliminatiestudies: een overzicht

Mensen met ADHD hebben een grotere kans op bijwerkingen van bepaalde voedingsmiddelen. Het vermoeden bestaat dan ook dat het elimineren van voedingsmiddelen, waar veel mensen (over)gevoelig op reageren, de symptomen zou kunnen helpen verbeteren.38
 
Meerdere studies hebben de effecten onderzocht van het weglaten van ingrediënten, waaronder:
  • Voedingsadditieven 
  • Conserveringsmiddelen
  • Suiker en zoetstoffen
  • Allergenen
 

Salicylaten en voedingsadditieven 

Een allergoloog (specialisme gericht op de diagnose en behandeling van allergieën) genaamd Dr. Feingold ontdekte in de jaren zeventig per ongeluk dat voedsel het gedrag kan beïnvloeden. Hij schreef zijn patiënten een dieet voor dat bepaalde ingrediënten elimineerde die bij hen een reactie veroorzaakten. Het dieet was vrij van salicylaten. Salicylaten zijn verbindingen die in veel voedingsmiddelen, medicijnen en voedseladditieven voorkomen. Tijdens het dieet merkten sommige van Feingold's patiënten een verbetering van hun gedragsproblemen.
 
Kort daarna begon Feingold met het rekruteren van kinderen met de diagnose hyperactiviteit voor zijn voedingsstudies. Hij beweerde dat 30-50% van de kinderen verbeteringen vertoonden. Zijn werk werd gevierd door vele ouders, die de nog steeds bestaande Feingold Association of the United States oprichtten.39
 
Hoewel studies concludeerden dat het Feingold-dieet geen effectieve interventie was voor hyperactiviteit, stimuleerde het wel verder onderzoek naar de effecten van voedsel en de eliminatie van additieven op ADHD. 40
 
Desondanks raden sommige medische professionals ten zeerste af om salicylaat-eliminatiediëten te gebruiken bij de behandeling van ADHD. Het dieet kan voedingstekorten veroorzaken en voedselaversie bij kinderen bevorderen.
 

Kunstmatige kleurstoffen en conserveermiddelen

Nadat het Feingold-dieet niet langer als effectief werd beschouwd, vernauwden onderzoekers hun focus om te kijken naar kunstmatige kleurstoffen, of azokleurstoffen, en conserveermiddelen.
 
Van deze stoffen bestond het vermoeden al dat ze het gedrag van kinderen kunnen beïnvloeden, ongeacht of ze ADHD hebben.41,42 Een studie volgde 800 kinderen waarbij hyperactiviteit vermoed werd. Van de groep verbeterde bij 75% de hyperactiviteit tijdens een azo-vrij dieet, maar herviel toen ze opnieuw kunstmatige kleurstoffen binnenkregen.
Een andere studie wees uit dat de hyperactiviteit toenam toen 1.873 kinderen kunstmatige kleurstoffen in combinatie met natriumbenzoaat consumeerden. Natriumbenzoaat, of E211, is een conserveermiddel.
 
Het Europese Parlement heeft uit voorzorg besloten dat op producten met bepaalde kunstmatige kleurstoffen een waarschuwing op het etiket moet staan.43,44
 
Welke E-nummers zijn azokleurstoffen?
  • E102 Tartrazine
  • E104 Chinolinegeel
  • E110 Zonnegeel
  • E122 Carmoisine
  • E124 Ponceau 4R
  • E129 Allurarood

Inmiddels kom je deze kleurstoffen nog maar weinig tegen in producten. Fabrikanten gebruiken steeds vaker plantenextracten als kleurstof, zoals: spirulina, biet en saffloer (een distelsoort).

Suikers en kunstmatige zoetstoffen

Voor de zoetekauw onder ons is suiker een ware traktatie. Het bevat echter geen nuttige voedingsstoffen voor de ADHD-hersenen. Overmatig gebruik kan leiden tot energiecrashes en problemen met geheugen en focus. Suiker veroorzaakt geen ADHD, maar een aantal observatiestudies vonden dat suikerinname verband houdt met het verergeren van ADHD-symptomen bij kinderen en adolescenten.45
 

Kunstmatige zoetstoffen

Hoewel het bewijs gemengd is, koppelen sommige onderzoeken kunstmatige zoetstoffen aan biochemische veranderingen die de cognitieve functies en emoties kunnen verstoren. Frisdranken zitten vol met deze zoetstoffen en zijn al meerdere keren in verband gebracht met verhoogde hyperactiviteit.
 

Het eliminatiedieet 

  • Het eliminatie dieet is een methode die test hoe mensen met ADHD reageren op voedsel. Dit is hoe het werkt:
  • Eliminatie. Deze stap omvat het volgen van een zeer beperkt dieet van voedingsmiddelen die waarschijnlijk geen nadelige effecten zullen veroorzaken. Zodra de symptomen verminderen, ga dan naar de volgende fase.
  • Herintroductie. Voedingsmiddelen waarvan wordt vermoed dat ze nadelige effecten veroorzaken, worden elke drie tot zeven dagen opnieuw geïntroduceerd. Als de symptomen terugkeren, wordt het voedsel geïdentificeerd als 'sensibiliserend'.
  • Behandeling. Tijdens deze stap wordt een persoonlijk voedingsprotocol voorgeschreven. Het vermijdt het sensibiliseren van voedsel zoveel mogelijk om de symptomen te minimaliseren.
Verschillende onderzoeken hebben dit dieet getest, de onderzoeken duurden elk 1–5 weken en onderzochten 21–50 kinderen. De onderzoeken vonden een statistisch significante afname van ADHD-symptomen bij 50-80% van de deelnemers, terwijl de andere verbetering vond bij 24% van de kinderen.46,47,48,49.50,51      
 
Van de kinderen die op het dieet reageerden, reageerden de meesten op meer dan één voedingsmiddel. Hoewel deze reactie per persoon varieerde, waren koemelk en tarwe de meest voorkomende voedingsmiddelen die een reactie opwekten.
De reden waarom dit dieet voor sommige mensen werkt en voor anderen niet, is onbekend.
 

Tot slot

Hoewel er veel onderzoeken gedaan zijn naar het effect van voeding op ADHD, is het gros niet altijd heel overtuigend. Voeding werkt op iedereen anders en ook ADHD uit zich in verschillende gradaties. Het is dus lastig concluderen omdat het effect van voeding verschilt op iedereen met ADHD. Toch kunnen we uit de onderzoeken vaststellen dat voeding krachtige effecten op gedrag kan hebben, en het in veel gevallen een gunstig effect heeft op ADHD symptomen. Oftewel, het is een goed idee je kinds dieet eens nauwkeurig te bekijken, mocht die zich weer als oncontroleerbare stuiterbal door de huiskamer bewegen.
 

Referenties

  1.   https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(05)66915-2/fulltext 
  2.   Polanczyk GV, Willcutt EG, Salum GA, Kieling C, Rohde LA. ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. Int J Epidemiol. 2014 Apr;43(2):434-42. doi: 10.1093/ije/dyt261. Epub 2014 Jan 24. PMID: 24464188; PMCID: PMC4817588.
  3.   Biederman J, Faraone SV, Keenan K, Knee D, Tsuang MT. Family-genetic and psychosocial risk factors in DSM-III attention deficit disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990 Jul;29(4):526-33. doi: 10.1097/00004583-199007000-00004. PMID: 2387786.
  4.   Goodlad JK, Marcus DK, Fulton JJ. Lead and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) symptoms: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2013 Apr;33(3):417-25. doi: 10.1016/j.cpr.2013.01.009. Epub 2013 Jan 29. PMID: 23419800.
  5.   Bush G. Attention-deficit/hyperactivity disorder and attention networks. Neuropsychopharmacology. 2010;35(1):278-300. doi:10.1038/npp.2009.120 
  6.   Prince J. Catecholamine dysfunction in attention-deficit/hyperactivity disorder: an update. J Clin Psychopharmacol. 2008 Jun;28(3 Suppl 2):S39-45. doi: 10.1097/JCP.0b013e318174f92a. PMID: 18480676.
  7.   Craig W Berridge, Barry D Waterhouse, The locus coeruleus–noradrenergic system: modulation of behavioral state and state-dependent cognitive processes, Brain Research Reviews, Volume 42, Issue 1, 2003, Pages 33-84, ISSN 0165-0173, https://doi.org/10.1016/S0165-0173(03)00143-7 (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165017303001437)
  8.   Bernfort L, Nordfeldt S, Persson J. ADHD from a socio-economic perspective. Acta Paediatr. 2008 Feb;97(2):239-45. doi: 10.1111/j.1651-2227.2007.00611.x. PMID: 18254913.
  9.   Hakkaart-van Roijen L, Zwirs BW, Bouwmans C, Tan SS, Schulpen TW, Vlasveld L, Buitelaar JK. Societal costs and quality of life of children suffering from attention deficient hyperactivity disorder (ADHD). Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007 Aug;16(5):316-26. doi: 10.1007/s00787-007-0603-6. Epub 2007 May 4. PMID: 17483870.
  10.   Antshel KM, Hargrave TM, Simonescu M, Kaul P, Hendricks K, Faraone SV. Advances in understanding and treating ADHD. BMC Med. 2011;9:72. Published 2011 Jun 10. doi:10.1186/1741-7015-9-72
  11.   Schoenthaler SJ, Bier ID. The effect of vitamin-mineral supplementation on juvenile delinquency among American schoolchildren: a randomized, double-blind placebo-controlled trial. J Altern Complement Med. 2000 Feb;6(1):7-17. doi: 10.1089/acm.2000.6.7. PMID: 10706231.
  12.   Benton D. The impact of diet on anti-social, violent and criminal behaviour. Neurosci Biobehav Rev. 2007;31(5):752-74. doi: 10.1016/j.neubiorev.2007.02.002. Epub 2007 Mar 4. PMID: 17433442.
  13.   Howard AL, Robinson M, Smith GJ, Ambrosini GL, Piek JP, Oddy WH. ADHD is associated with a "Western" dietary pattern in adolescents. J Atten Disord. 2011 Jul;15(5):403-11. doi: 10.1177/1087054710365990. Epub 2010 Jul 14. PMID: 20631199.
  14.   Verlaet AA, Noriega DB, Hermans N, Savelkoul HF. Nutrition, immunological mechanisms and dietary immunomodulation in ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2014 Jul;23(7):519-29. doi: 10.1007/s00787-014-0522-2. Epub 2014 Feb 4. PMID: 24493267.
  15.   Francis H, Stevenson R. The longer-term impacts of Western diet on human cognition and the brain. Appetite. 2013 Apr;63:119-28. doi: 10.1016/j.appet.2012.12.018. Epub 2013 Jan 3. PMID: 23291218.
  16.   Millichap JG, Yee MM. The diet factor in attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2012 Feb;129(2):330-7. doi: 10.1542/peds.2011-2199. Epub 2012 Jan 9. PMID: 22232312.
  17.   Arnsten AF. Fundamentals of attention-deficit/hyperactivity disorder: circuits and pathways. J Clin Psychiatry. 2006;67 Suppl 8:7-12. PMID: 16961424.
  18.   Baker GB, Bornstein RA, Rouget AC, Ashton SE, van Muyden JC, Coutts RT. Phenylethylaminergic mechanisms in attention-deficit disorder. Biol Psychiatry. 1991 Jan 1;29(1):15-22. doi: 10.1016/0006-3223(91)90207-3. PMID: 2001444.
  19.   Nemzer ED, Arnold LE, Votolato NA, McConnell H. Amino acid supplementation as therapy for attention deficit disorder. J Am Acad Child Psychiatry. 1986 Jul;25(4):509-13. doi: 10.1016/s0002-7138(10)60010-6. PMID: 3528266.
  20.   Reimherr FW, Wender PH, Wood DR, Ward M. An open trial of L-tyrosine in the treatment of attention deficit disorder, residual type. Am J Psychiatry. 1987 Aug;144(8):1071-3. doi: 10.1176/ajp.144.8.1071. PMID: 3300376.
  21.   Lozoff B, Beard J, Connor J, Barbara F, Georgieff M, Schallert T. Long-lasting neural and behavioral effects of iron deficiency in infancy. Nutr Rev. 2006 May;64(5 Pt 2):S34-43; discussion S72-91. doi: 10.1301/nr.2006.may.s34-s43. PMID: 16770951; PMCID: PMC1540447.
  22.   DiGirolamo AM, Ramirez-Zea M, Wang M, Flores-Ayala R, Martorell R, Neufeld LM, Ramakrishnan U, Sellen D, Black MM, Stein AD. Randomized trial of the effect of zinc supplementation on the mental health of school-age children in Guatemala. Am J Clin Nutr. 2010 Nov;92(5):1241-50. doi: 10.3945/ajcn.2010.29686. Epub 2010 Sep 29. PMID: 20881069; PMCID: PMC2954453.
  23.   Kozielec T, Starobrat-Hermelin B. Assessment of magnesium levels in children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Magnes Res. 1997 Jun;10(2):143-8. PMID: 9368235.
  24.   Mousain-Bosc M, Roche M, Polge A, Pradal-Prat D, Rapin J, Bali JP. Improvement of neurobehavioral disorders in children supplemented with magnesium-vitamin B6. I. Attention deficit hyperactivity disorders. Magnes Res. 2006 Mar;19(1):46-52. PMID: 16846100.
  25.   Bener A, Kamal M, Bener H, Bhugra D. Higher prevalence of iron deficiency as strong predictor of attention deficit hyperactivity disorder in children. Ann Med Health Sci Res. 2014;4(Suppl 3):S291-S297. doi:10.4103/2141-9248.141974
  26.   Akhondzadeh S, Mohammadi MR, Khademi M. Zinc sulfate as an adjunct to methylphenidate for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children: a double blind and randomized trial [ISRCTN64132371]. BMC Psychiatry. 2004 Apr 8;4:9. doi: 10.1186/1471-244X-4-9. PMID: 15070418; PMCID: PMC400741.
  27.   Bilici M, Yildirim F, Kandil S, Bekaroğlu M, Yildirmiş S, Değer O, Ulgen M, Yildiran A, Aksu H. Double-blind, placebo-controlled study of zinc sulfate in the treatment of attention deficit hyperactivity disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2004 Jan;28(1):181-90. doi: 10.1016/j.pnpbp.2003.09.034. PMID: 14687872.
  28.   Arnold LE, Disilvestro RA, Bozzolo D, Bozzolo H, Crowl L, Fernandez S, Ramadan Y, Thompson S, Mo X, Abdel-Rasoul M, Joseph E. Zinc for attention-deficit/hyperactivity disorder: placebo-controlled double-blind pilot trial alone and combined with amphetamine. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2011 Feb;21(1):1-19. doi: 10.1089/cap.2010.0073. PMID: 21309695; PMCID: PMC3037197.
  29.   Sever Y, Ashkenazi A, Tyano S, Weizman A. Iron treatment in children with attention deficit hyperactivity disorder. A preliminary report. Neuropsychobiology. 1997;35(4):178-80. doi: 10.1159/000119341. PMID: 9246217.
  30.   Konofal E, Lecendreux M, Deron J, Marchand M, Cortese S, Zaïm M, Mouren MC, Arnulf I. Effects of iron supplementation on attention deficit hyperactivity disorder in children. Pediatr Neurol. 2008 Jan;38(1):20-6. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2007.08.014. PMID: 18054688.
  31.   https://www.ijss-sn.com/uploads/2/0/1/5/20153321/ijss-08.pdf 
  32.  
  33.   Rucklidge JJ, Frampton CM, Gorman B, Boggis A. Vitamin-Mineral Treatment of ADHD in Adults. J Atten Disord. 2017 Apr;21(6):522-532. doi: 10.1177/1087054714530557. Epub 2016 Jul 28. PMID: 24804687.
  34.   Bloch MH, Mulqueen J. Nutritional supplements for the treatment of ADHD. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2014;23(4):883-897. doi:10.1016/j.chc.2014.05.002
  35.   Stevens L, Zhang W, Peck L, Kuczek T, Grevstad N, Mahon A, Zentall SS, Arnold LE, Burgess JR. EFA supplementation in children with inattention, hyperactivity, and other disruptive behaviors. Lipids. 2003 Oct;38(10):1007-21. doi: 10.1007/s11745-006-1155-0. PMID: 14669965.
  36.   Gustafsson PA, Birberg-Thornberg U, Duchén K, Landgren M, Malmberg K, Pelling H, Strandvik B, Karlsson T. EPA supplementation improves teacher-rated behaviour and oppositional symptoms in children with ADHD. Acta Paediatr. 2010 Oct;99(10):1540-9. doi: 10.1111/j.1651-2227.2010.01871.x. Epub 2010 Jun 8. PMID: 20491709.
  37.   Bélanger SA, Vanasse M, Spahis S, Sylvestre MP, Lippé S, L'heureux F, Ghadirian P, Vanasse CM, Levy E. Omega-3 fatty acid treatment of children with attention-deficit hyperactivity disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Paediatr Child Health. 2009 Feb;14(2):89-98. doi: 10.1093/pch/14.2.89. PMID: 19436468; PMCID: PMC2661342.
  38.   Carter CM, Urbanowicz M, Hemsley R, Mantilla L, Strobel S, Graham PJ, Taylor E. Effects of a few food diet in attention deficit disorder. Arch Dis Child. 1993 Nov;69(5):564-8. doi: 10.1136/adc.69.5.564. PMID: 8257176; PMCID: PMC1029619.
  39.   Stevens LJ, Kuczek T, Burgess JR, Hurt E, Arnold LE. Dietary sensitivities and ADHD symptoms: thirty-five years of research. Clin Pediatr (Phila). 2011 Apr;50(4):279-93. doi: 10.1177/0009922810384728. Epub 2010 Dec 2. PMID: 21127082.
  40.   Kavale KA, Forness SR. Hyperactivity and diet treatment: a meta-analysis of the Feingold hypothesis. J Learn Disabil. 1983 Jun-Jul;16(6):324-30. doi: 10.1177/002221948301600604. PMID: 6886553.
  41.   Arnold LE, Lofthouse N, Hurt E. Artificial food colors and attention-deficit/hyperactivity symptoms: conclusions to dye for. Neurotherapeutics. 2012;9(3):599-609. doi:10.1007/s13311-012-0133-x
  42.   McCann D, Barrett A, Cooper A, Crumpler D, Dalen L, Grimshaw K, Kitchin E, Lok K, Porteous L, Prince E, Sonuga-Barke E, Warner JO, Stevenson J. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet. 2007 Nov 3;370(9598):1560-7. doi: 10.1016/S0140-6736(07)61306-3. Erratum in: Lancet. 2007 Nov 3;370(9598):1542. PMID: 17825405.
  43.   https://www.efsa.europa.eu/en/press/news/091112 
  44.   https://www.efsa.europa.eu/en/topics/topic/food-colours 
  45.   Kim Y, Chang H. Correlation between attention deficit hyperactivity disorder and sugar consumption, quality of diet, and dietary behavior in school children. Nutr Res Pract. 2011;5(3):236-245. doi:10.4162/nrp.2011.5.3.236
  46.   Pelsser LM, Frankena K, Toorman J, Savelkoul HF, Dubois AE, Pereira RR, Haagen TA, Rommelse NN, Buitelaar JK. Effects of a restricted elimination diet on the behaviour of children with attention-deficit hyperactivity disorder (INCA study): a randomised controlled trial. Lancet. 2011 Feb 5;377(9764):494-503. doi: 10.1016/S0140-6736(10)62227-1. PMID: 21296237.
  47.   Boris M, Mandel FS. Foods and additives are common causes of the attention deficit hyperactive disorder in children. Ann Allergy. 1994 May;72(5):462-8. PMID: 8179235.
  48.   Carter CM, Urbanowicz M, Hemsley R, Mantilla L, Strobel S, Graham PJ, Taylor E. Effects of a few food diet in attention deficit disorder. Arch Dis Child. 1993 Nov;69(5):564-8. doi: 10.1136/adc.69.5.564. PMID: 8257176; PMCID: PMC1029619.
  49.   https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PII0140-6736(92)90742-L/fulltext 
  50.   Uhlig T, Merkenschlager A, Brandmaier R, Egger J. Topographic mapping of brain electrical activity in children with food-induced attention deficit hyperkinetic disorder. Eur J Pediatr. 1997 Jul;156(7):557-61. doi: 10.1007/s004310050662. PMID: 9243241.
  51.   Schmidt MH, Möcks P, Lay B, Eisert HG, Fojkar R, Fritz-Sigmund D, Marcus A, Musaeus B. Does oligoantigenic diet influence hyperactive/conduct-disordered children--a controlled trial. Eur Child Adolesc Psychiatry. 1997 Jun;6(2):88-95. doi: 10.1007/BF00566671. PMID: 9257090.