SIBO

Het aantal mensen met spijsverteringsproblemen, opgeblazen gevoel of ontlastingsproblemen blijft groeien. Diagnoses van lekkende darm, ziekte van Crohn, coeliakie en prikkelbaar darmsyndroom worden steeds vaker gesteld. Onlangs zijn onderzoekers gaan erkennen dat er nog een spijsverteringsstoornis veelvuldig voorkomt: SIBO. SIBO staat voor “Small Intestinal Bacterial Overgrowth” ofwel bacteriële overgroei in de dunne darm. Het komt meer voor dan tot nog toe werd aangenomen. Vooral bij mensen met het prikkelbaar darmsyndroom en bij andere bepaalde onderliggende aandoeningen doet SIBO zich voor.

Ruim 1 miljoen Nederlanders gebruiken protonpompremmers, maagzuurbinders of maagbeschermers. Deze medicijnen behoren tot de meest gebruikte medicijnen wereldwijd. Het omhoog komen van maagzuur ontstaat veelal door een slechte spijsvertering in de maag. Dit komt doordat er juist te weinig maagzuur en pepsine is om de maaginhoud te kunnen legen. In het vervolgtraject van de spijsvertering is de kans op darminfecties daarmee verhoogt. Dit probleem komt steeds vaker waardoor een SIBO zich kan ontwikkelen.

Wat is een SIBO

SIBO staat voor “Small Intestinal Bacterial Overgrowth”; een bacterie-overgroei in de dunne darm. Bacteriën komen in het spijsverteringskanaal voor. Echter in een gezond systeem is er een lage concentratie in de dunne darm en een hoge concentratie in de dikke darm. In de dunne darm wordt namelijk het voedsel verteerd. In de dunne darm wordt het eten gemengd met spijsverteringssappen en de voedingsstoffen worden geabsorbeerd in de bloedbaan. Wanneer bacteriën de dunne darm binnendringen en overnemen, verstoren zij het verteringsproces. Dit kan leiden tot een slechte nutriëntenabsorptie, symptomen die verband houden met een Prikkelbaar Darmsyndroom, en zelfs tot schade aan de maagvoering. Bij een SIBO kan de absorptie van voedingsstoffen, in het bijzonder de vetoplosbare vitaminen, zink, mangaan, magnesium en  ijzer, maar ook vitamine B12, snel een probleem zijn. De bacteriën die geassocieerd wordt met SIBO consumeren eigenlijk een deel van de voedingsmiddelen en voedingsstoffen, wat leidt tot onaangename symptomen, waaronder gas, opgeblazen gevoel en buikpijn, soms ook constipatie afgewisseld met diarree, brandend maagzuur of reflux en voedselovergevoeligheid (o.a. van gluten, zuivel, lactose en fructose). De bacteriën die gebruik hebben gemaakt van het voedsel produceren o.a. de gassen methaan en waterstof, met een opgezette pijnlijke buik als gevolg.

Bacteriële overgroei

Bij SIBO speelt naast een te grote hoeveelheid bacteriën in de dunne darm ook het type van de microbiële flora een belangrijke rol. De bacteriële overgroei kan ontstaan ten gevolge van veranderingen in de anatomie, in de motiliteit van de darm en in de maagzuursecretie. De bacteriën deconjugeren galzouten waardoor vetmalabsorptie kan ontstaan.

Pathogenese

Er zijn een aantal onderliggende oorzaken die bijdragen tot de bacterieovergroei van de dunne darm. Dit zijn veroudering, tekort aan maagzuur, gal(zouten) en verteringsenzymen, chronische pancreatitis, diabetes, diverticulose, een structurele defect in de dunne darm, letsel, fistel, het slecht afsluiten van de klep van Bauhin, darmlymfoom, vertraagde darmtransit en sclerodermie.

Een andere oorzaak kan zijn wanneer zich in de dunne darm een lus vormt. Dit zorgt ervoor dat voedsel langzamer door het systeem beweegt met als resultaat een broedplaats voor bacteriën.

Het gebruik van bepaalde medicijnen, waaronder immunosuppressieve medicijnen en maagzuurremmers wordt ook geassocieerd met een verhoogd risico op het ontwikkelen van SIBO, evenals Coeliakie, immuunsysteemaandoeningen, anatomische abonormaliteiten van het spijsverteringsorgaan en abdominale chirurgie.

De twee processen die meestal voorafgaan aan bacteriële overgroei zijn verminderde maagzuurafscheiding en verminderde beweeglijkheid van de dunne darm. Eenmaal aanwezig kan bacteriële overgroei een ontstekingsrespons veroorzaken in de darmslijmvlies, waardoor de typische symptomen van SIBO verder verergeren.

Maagzuur

Maagzuur onderdrukt de groei van bacteriën waardoor de hoeveelheid in de bovenste dunne darm wordt beperkt. Verminderde maagzuurproductie is een risicofactor voor SIBO en kan zich ontwikkelen na colonisatie met Helicobacter pylori of als gevolg van veroudering. Door het gebruik van protonpompremmers (PPI’s) of histamine type 2-receptorblokkers (H2A’s) wordt de productie van maagzuur belemmerd en kan dit een SIBO uitlokken.

Verminderde peristaltiek

Dankzij ritmische spierbewegingen wordt de maaltijd door de slokdarm, maag en darm gevoerd. Die bewegingen worden peristaltiek en motiliteit genoemd. Tijdens het vasten ontwikkelt een migrerend motorcomplex (MMC) ongeveer elke 90-120 minuten om resterend afval door het GI-kanaal te vegen. Verschillende studies hebben aangetoond dat abnormaliteiten in de MMC de ontwikkeling van een SIBO kunnen voorspellen. Bij een chronische aandoening van vertraagde maaglediging kan diabetes, bindweefselstoornissen en ischemie ontwikkelen. Verminderde maagperistaltiek kan leiden tot SIBO door stasis van voedsel en bacteriën in het bovenste GI kanaal.

Structurele afwijkingen in het spijsverteringsorgaan

Structurele afwijkingen in het spijsverteringsorgaan vormen een ideale omgeving voor bacteriële kolonisatie en overgroei. Mensen die een gastro-intestinale operatie hebben ondergaan zoals een maagverkleining met jejunale bypass of mensen die de ziekte van Crohn hebben, lopen ook een risico om SIBO te ontwikkelen.

Immuniteitsfunctie

Patiënten die immunodeficiënt zijn, hetzij als gevolg van een abnormale antilichaamrespons of een T-celrespons, hebben een gevoeligheid voor bacteriële overgroei. Patiënten met tekortkomingen bij humorale of cellulaire immuniteit lijken niet een verhoogd risico te hebben voor SIBO, omdat ze een normale darmmicroflora hebben.

Prikkelbaar Darm Syndroom

De belangstelling voor de mogelijke rol van SIBO bij het prikkelbaar darmsyndroom is toegenomen. Veel PDS-symptomen zijn nonspecifiek (opgeblazen gevoel, krampen, buikproblemen) en kunnen symptomen van SIBO nabootsen. Uit onderzoek bleek dat 78% van de 202 patiënten met IBS een abnormale lactulose ademtest hadden, dat duidt op een SIBO. Vertraagde doorvoer, afwijkende motiliteit of afwijkingen in de MMC, die allemaal bij PDS-patiënten kunnen optreden, kunnen een SIBO bij deze patiënten veroorzaken.

Diabetes

Metabolische stoornissen, waaronder type 2 diabetes, kunnen leiden tot een verstoorde gastro-intestinale motiliteit. Diabetes en neuropathische stoornissen van de darmmotiliteit worden geassocieerd met SIBO. Uit een recente studie bleek dat SIBO aanwezig was bij 43% van de diabetische patiënten met chronische diarree. 75% daarvan had een significante verbetering van hun symptomen nadat ze werden behandeld met antibiotica tegen de bacteriën.

Veroudering

Veroudering is een andere risicofactor voor de ontwikkeling van dunne darmbacteriële overgroei. Naarmate we ouder worden, vertraagt het spijsverteringskanaal. Er speelt bij ouderen nog meer zaken een rol. Ook het gebruik van medicijnen en het ontstaan van nieuwe aandoeningen zoals diabetes of dieetwisseling die kunnen leiden tot ondervoeding.

Coeliakie

Een langdurige coeliakie kan de motiliteit van de darm verstoren, waardoor dysfunctie van de dunne darm wordt veroorzaakt. Bij een studie van coeliakiepatiënten bleek de lactulose ademproef positief bij 66% van de gevallen.

Chronische diarree

Relevante evenementen

Plaats Datum Thema's
Hoofddorp di, 23 jan 2018 (9:30 tot 17:00) Casus praktijkdag: SIBO

Een recente studie heeft de rol van SIBO in 87 opeenvolgende patiënten met chronische diarree geëvalueerd. Alle patiënten hebben uitgebreid onderzoek ondergaan om structurele, metabolische, ontstekings- en acute infectieuze processen uit te sluiten. Bovendien werden coeliakieziekte en ontstekingsdarmziekte uitgesloten door zowel laboratorium- als endoscopisch onderzoek. De auteurs meldden dat SIBO aanwezig was in 33% van de patiënten die dunne darmkweek gebruiken, in vergelijking met 0% in gezonde controles.

Rosacea

Een huidconditie die roodheid en uitslag op het gezicht veroorzaakt, wordt ook geassocieerd met SIBO-symptomen. Onderzoekers van de afdeling Interne Geneeskunde aan de Universiteit van Genua in Italië hebben vastgesteld dat rosacea-patiënten een significant hoger prevalentie van SIBO hebben. Voor degenen die aan rosacea lijden, is er goed nieuws. Deze studie wijst ook op een bijna complete regressie van hun cutane laesies en handhaaft dit uitstekende resultaat voor minstens 9 maanden na de uitroeiing van SIBO.

Verschijnselen SIBO

Een onbehandelde SIBO wordt geassocieerd met een breed scala aan aandoeningen. Sommigen lijken niet aan het maagdarmkanaal gerelateerd te zijn. Bepaalde symptomen hebben te maken met de bacteriële overgroei, andere symptomen worden veroorzaakt door een onderliggende oorzaak of door de complicaties zoals malabsorptie, waardoor immuniteitsstoornissen kunnen ontstaan. De meer algemene symptomen van zowel SIBO als IBS zijn: Opgeblazen gevoel, hang naar koolhydraten, misselijkheid, diarree en/of plakkerige ontlasting, slechte adem, vermoeidheid, eczeem, depressie, rosacea e.a.

Gevolgen SIBO

SIBO kan ernstige gezondheidsklachten veroorzaken. Het is essentieel om zo snel mogelijk de bacteriële overgroei kwijt te raken. Bacteriën overgroei in dunne darm kan leiden tot ondervoeding, een van de grootste zorgen bij SIBO. Essentiële voedingsstoffen, eiwitten, koolhydraten en vetten worden niet goed geabsorbeerd, waardoor tekortkomingen ontstaan. IJzertekort, vitamine B12-deficiëntie, calciumtekort en tekortkomingen in de vetoplosbare vitamines - vitamine A-, D-, -E en K tekort kunnen makkelijk ontstaan door een SIBO. Deze tekortkomingen kunnen leiden tot symptomen, waaronder zwakte, vermoeidheid, verwarring en schade aan het centrale zenuwstelsel.

B12 tekort

Vitamine B12-tekort is meer voorkomend dan de meeste mensen geloven. Mensen die medicijnen gebruiken die maagzuur remmen zoals protonpompremmers, H2-blokkers of andere antacida’s hebben een groter risico op een B12 tekort. B12 tekort door bovengenoemde factoren kan leiden tot veel symptomen zoals gevoelloosheid of tinteling in extremiteiten, bloedarmoede, geelzucht, afname in cognitieve functie, geheugenverlies, vermoeidheid, zwakte, afasie en zelfs paranoia en meer.

SIBO test

De diagnose van SIBO is controversieel. Er is een groot meningsverschil in de literatuur over welke test het meest geschikt is in de klinische of onderzoeksinstelling. Twee tests worden vaak gebruikt: bacteriële cultuur en ademtesten.

De meest directe methode voor het beoordelen van de bacteriepopulatie is het uitvoeren van anaërobe en aërobe kolonietellingen van luminale inhoud van de darm, echter deze methode kent verschillende technische hindernissen. Een beschrijving van deze ingewikkelde materie past niet in deze brochure. Het komt erop neer dat de ademtest nu de meest gebruikte methode is om te beoordelen op een mogelijke overgroei vanwege de eenvoud, veiligheid en gebrek aan invasieve werking.

De arts kan de lactulose- of glucose-waterstof ademtest uitvoeren. De test meet de gassen die de onvolledige opgenomen voedselbestanddelen van zetmeel en suiker die in de dikke darm terecht zijn gekomen en terug zijn gekomen in het bloed. Dit bloed passeert de longen en op deze manier wordt de uitgeademde lucht gemeten. Deze test kan worden gebruikt om de aanwezigheid van de bacteriën in de dunne darm te onderzoeken.

Preventie

De belangrijkste strategieën voor preventie zijn:

  • Gebruik voldoende vezels in de voeding. Psyllium, Glucomannan en een Greens zijn daarbij uitstekende hulpmiddelen
  • Volg voortdurend een anti SIBO dieet
  • Stimuleer het migrerende motorcomplex (MMC), die de darm tussen de maaltijden schoonveegt en die ook de contracties in maag en duodenum aanstuurt. Een prokinetisch middel zoals Acetylcholine om de gladde spieren van het maagdarmkanaal te prikkelen kan daarbij helpen.
  • Neem een supplement met Betaïne HCl met pepsine bij een gebrekkige maagvertering door te weinig maagzuur (komt meer voor dan te veel maagzuur)
  • Indien mogelijk in overleg met de arts protonpompremmende geneesmiddelen (PPI’s) en maagzuurbindende middelen stoppen en/of verminderen. Deze middelen dragen bij aan de oorzaak van een verminderde HCl en vergroten het risico voor SIBO
  • Behandel alle daarmee samenhangende aandoeningen die bijdragen aan SIBO

Behandeling

Rifaximine is de meest gebruikte antibiotica om bacterie-overgroei in de dunne darm te behandelen. Zelfs bij het behandelen van SIBO met antibiotica is de terugvalpercentage hoog en het doodt ook de goede darmbacteriën. Het goede nieuws is dat onderzoekers hebben vastgesteld dat kruidengeneesmiddelen even effectief kunnen zijn als drie gangen antibiotica therapie. Kruiden die hiervoor gebruikt worden zijn oregano, berberine-extract, knoflook, artemesia, kruidnagel, indiaanse barboolwortel extract, olijfblad en gember.

SIBO is een chronische aandoening die kan worden genezen, maar het heeft tijd nodig, doorzettingsvermogen en een verandering in dieet.  In feite omvat SIBO-behandeling een genezend dieet en suppletie totdat de darmflora terug in balans is.

De doelstellingen van behandeling voor SIBO zijn viervoudig:

  1. Corrigeer de onderliggende oorzaak
  2. Pas voeding aan
  3. Behandel de overgroei
  4. Behandel de tekorten met suppletie

Onderliggende oorzaak

Ten eerste is het belangrijk om te identificeren of er een onderliggende oorzaak is. De meest voorkomende oorzaak moet gezocht worden in een verstoorde en/of vertraagde darmperistaltiek. Stress speelt hierbij vaak een belangrijke rol. Extra vezels zoals Psyllium en Glucomannan kunnen ingezet worden. Ook een hypothyroïdie, een traag werkende schildklier, heeft een nadelig effect op de beweging van het spijsverteringskanaal. Vijftig procent van de mensen met een SIBO testen ook positief op hypothyroïdie.

Andere oorzaken zijn een operatie aan het maag-darmkanaal, een tekort aan gal of maagzuur, ontstekingsremmers en het gebruik van medicijnen zoals maagzuurremmers. Door het gebruik van maagzuurremmers kan het darmmicrobioom enorm negatief beïnvloed worden. Gebruikers van maagzuurremmers blijken een 20% lagere diversiteit te hebben van het microbioom dan mensen die geen maagzuurremmers gebruiken. Mensen die deze middelen slikken hebben vaker last van bacteriën zoals Salmonella, Enterococcus, Streptococcus of Clostridium difficile. Maagzuurremmers maken het maagsap minder zuur, terwijl juist veel bacteriën worden gedood door het zure sap. Het gebruik van geneesmiddelen moeten worden beoordeeld om te bepalen of ze een rol spelen in de ontwikkeling van symptomen. Het gebruik van Betaïne HCl met pepsine kan bijzonder goed helpen om de vertering via de maag te bevorderen en de bacteriën te bestrijden. Een testkit met 10 tabletten met Betaïne HCl met pepsine is hiervoor beschikbaar.

Voeding aanpassen

Onze eerste aanbeveling om SIBO te overwinnen is het consumeren van kleinere hoeveelheden voedsel tijdens de maaltijden en heel goed kauwen zodat voedsel sneller verteerd wordt. Overeten is één van de slechtste dingen voor SIBO omdat het voedsel langer in de maag blijft zitten en dat kan ook de productie van maagsap schaden.

Vervolgens is het starten van probiotische voeding één van de belangrijkste dingen die gedaan moeten worden om de dunne darmbacteriën overgroei terug te dringen. Een proefstudie van onderzoekers in het Centrum voor Medisch Onderwijs en Klinisch Onderzoek in Buenos Aires, Argentinië, vond dat probiotica een hogere werkzaamheid hebben dan metronidazol voor personen met SIBO. De volgende probiotica stammen kunnen toegediend worden voor een goed resultaat: Bifidobacterium lactis, Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus paracasei en Bifidobacterium brevis.

Dieetadviezen die strikt worden opgevolgd zijn effectief bij SIBO. Het zijn de FODMAP adviezen die gegeven worden bij SIBO. FODMAP staat voor Fermentable Oligosaccharides Disaccharides Monosaccharides and Polyolen. In het kort komt het erop neer dat deze groepjes koolhydraten niet goed opgenomen worden in de darm bij mensen met een Prikkelbaar Darm Syndroom en ook bij SIBO. Het doel van het ‘SIBO-dieet’ is om de bacteriën in de dunne darm geen eten te geven, zodat er veel minder klachten zijn.  Vermeden moet worden: fructose, enkele vruchtensappen, honing, verwerkte granen, gebakken producten, maïssiroop van hoge fructose, lactose, conventionele zuivel en verwerkte producten met melk en toegevoegde lactose. Fructanen zoals: tarwe, knoflook, ui, asperges, prei, artisjokken, broccoli, kool dienen de eerste twee weken vermeden te worden. Galactanen zoals peulvruchten, kool, spruitjes, soja eveneens vermijden. Polyolen zoals sorbitol, isomalt, lactitol, maltitol en erytritol ook vermijden.

Voedselintoleranties moeten worden opgespoord door middel van IgG onderzoek. Deze voedingsmiddelen en ook zo veel mogelijk exorfine rijke voeding (o.a. gluten en melk) vermijden. DPP-IV helpt bij de vertering van exorfine rijke voeding. 

Na twee weken het vermijden van FODMAPS, is het tijd om over te stappen naar het GAPS dieetplan en protocol. Gebruik kokosolie en eet geen fruit tijdens de maaltijden. Neem probiotische voedingsmiddelen zoals bijvoorbeeld kombucha en natto. Er zijn een aantal voedingsmiddelen die in dit plan vermeden zou moeten worden. Granen, suikers, zetmeel rijk voedsel, bewerkte voedingsmiddelen en niet-biologische vlees en zuivel moeten nog worden vermeden.

Het blijft ook individueel maatwerk. Ieder lichaam is anders en de darmflora, voedselintoleranties en levensituatie kunnen verschillen. Het nemen van voedingssupplementen zijn nodig. Er moet gewaakt worden dat ook de goede darmbacteriën worden geëlimineerd zoals de butyraatproducerende bacteriesoorten door het beperken van glyconutriënten. Butyraat zorgt voor een goede zuurgraad en vormt een voedingsbodem voor bacteriën. Het stimuleert de groei van lactobacillen en bifidobacteriën. Wanneer de dieetadviezen langdurig moeten worden volgehouden bestaat de uiteindelijke kans op verslechtering van de darmflora.

Behandel overgroei

De bacteriële overgroei in de dunne darm kan behandeld worden met specifieke antibiotica. Antibiotica verminderen of elimineren de bacteriële overbelasting en verzwakt de mucosale ontsteking in verband met overgroei en malabsorptie. Het resultaat blijkt in de praktijk erg tegen te vallen door de terugval. Antibiotica doodt ook de gezonde bacteriën die nodig zijn voor een goede spijsvertering. Kruidentherapie met oregano, berberine-extract, zwarte walnoot, knoflook en kruidnagel of pepermuntolie kunnen helpen om de bacteriegroei in de dunne darm tegen te gaan.    

Suppletie

De volgende stap is om de voedingsgebreken op te heffen. Naast een gezond dieet zijn voedingssupplementen en levensstijlveranderingen nodig om het lichaam in evenwicht te brengen. Door de malabsorptie is er een grote behoefte ontstaan aan B12, de vetoplosbare vitaminen (D, E, K), en vrijwel alle mineralen zoals calcium, magnesium, zink, ijzer, mangaan. Ze zijn de belangrijkste componenten om aan te vullen.

Ze zijn nodig voor een verbetering van de galstroom en vertering. Galzuren spelen een belangrijke rol bij het microbioom en zijn belangrijke metabolische modulatoren met een veel bredere werking dan alleen vetvertering. Het aminozuur Taurine is noodzakelijk voor de galproductie.  Choline is een methyldonor en bevordert de methylering in de lever en daarmee de galstroom. Spijsverteringsenzymen kunnen helpen om de spijsvertering te optimaliseren.

Levensstijlveranderingen voor SIBO

Het is ook belangrijk om stress tijdens genezing te beheersen. Yoga, Tai Chi, regelmatige lichaamsbeweging en acupunctuur kunnen helpen om de hoeveelheid stress te verminderen zodat ook de motivatie om het SIBO dieet te volgen wordt gestimuleerd.

Relevante evenementen

Plaats Datum Thema's
Hoofddorp di, 23 jan 2018 (9:30 tot 17:00) Casus praktijkdag: SIBO

Deel deze informatie met uw relaties

Twitter icon
Facebook icon
Google icon
StumbleUpon icon
Del.icio.us icon
Digg icon
LinkedIn icon
Yahoo! icon
e-mail icon